lundi 30 décembre 2013

Paludisme - Tazomoka - 5

Nous voici aux termes de cette série sur la malaria.

Le hasard a voulu qu'en 1990, dès la sortie de l'école de laborantin (Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes - Lyon), je rejoigne l'équipe de recherche sur le paludisme pour y passer huit années de ma vie (Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées - Marseille).

Le discours d'accueil de mon professeur agrégé de patron fut "d'oublier tout ce que j'ai appris au sujet des analyses médicales" afin de m'ouvrir aux techniques de culture cellulaire !

Notons au passage que dans le cadre de la recherche, nous étions tenus à noter scrupuleusement tout ce que l’on entreprend et dans les moindres détails (et surtout en cas de non respect des protocoles). Ceci, afin de pouvoir respecter la reproductibilité d’un résultat. Si bien que la traçabilité est vite devenue le fil d’Ariane de chacun de nous.

Ainsi, je commençais mes journées par changer les milieux de culture des hématies, tout en tirant des lames (frottis sanguins) afin de faire les « parasitémies » des divers souches en culture. Heureusement, nous disposions de kit de coloration rapide pour ce faire.


Recherche au microscope (voir la vidéo
Une de mes tâches consistait aussi à préparer les milieux de culture. La plus évidente fut de reconstituer les diverses solutions et de les autoclaver. Celle qui était plus fastidieuse fut de récupérer des poches de plasma humain congelées afin de fournir le sérum indispensable pour suppléter à 10% les dits milieux de culture. Enfin, de temps en temps, il était aussi question de préparer un cocktail radioactif (hypoxanthine tritié) pour le marquage des parasites avant l’extraction des antigènes du plasmodium, mais aussi dans le cadre des fameux tests de chimio sensibilité aux anti malariques.

Changement de milieu de culture

Toutes ces manipulations se faisaient sous hotte à flux horizontal au début. Ce n’est que beaucoup plus tard que les normes imposaient l’acquisition de hotte à flux laminaire. Peu de temps avant que je quitte le centre de recherche, nous travaillons en ambiance confinée type PII bis !

Ambiance en culture cellulaire

L’objet de tous ces soins est sa majesté Plasmodium falciparum. Effectivement, seule cette souche pousse en culture. Nous avons aussi la responsabilité d’isoler les souches provenant des impaludés (militaires et civils) des hôpitaux métropolitains mais aussi d’Afrique. Si bien que l’unité de recherche dispose d’une riche banque conservée dans de l’azote liquide. La congélation et la décongélation des souches incombe aussi aux techniciens de laboratoire.


Décongélation

Enfin, nous passons aussi une partie de notre temps à entretenir l’animalerie. Entre autres, le nettoyage des cages de souris. Ces dernières servaient à produire des anticorps monoclonaux. Le prélèvement d’ascite sur ces pauvres bêtes au ventre gonflée comme des montgolfières fut toujours une tâche délicate et difficile psychologiquement, étant donnée la souffrance qu’elles enduraient.

L’autre difficulté de ce métier, c’est de ne pas souiller les boîtes de culture. Au départ en boîte de Pétri, puis en flasque dès lors qu’il fallait passer à la production d’antigène pour l’autre équipe qui étudiait chaque fraction des gènes du parasite. Donc, il fallait tenir compte de l’indice de multiplication de la souche afin de prévoir les « divisions » des boîtes de culture. En terme plus simple, il fallait diluer la suspension hématies parasitée par une suspension d’hématies saines. Ici encore, c’était la banque de sang de l’hôpital militaire de Toulon qui nous fournissait les poches d’hématies saines. Ces dernières devaient au préalable subir des séries de lavages (centrifugation dans des milieux de culture) pour être conservées quelques jours au réfrigérateur.

Je vous renvoie aux articles précédents pour ce qui est du cycle de reproduction du Plasmodium falciparum. Effectivement, il fallait régulièrement « resynchroniser » chaque souche afin d'obtenir une population homogène. Cela consiste à traiter au sorbitol une culture où cohabitaient : les trophozoïtes (formes jeunes en bague à chaton) et les schizontes (formes âgées à noyau multiple). A l’issue, les hématies parasitées par les schizontes s’hémolysent et ne subsistent que celles parasitées par les trophozoïtes. C’est une étape indispensable avant chaque production massive d’antigène palsmodial.


Cycle parasitaire (vidéo intéressantemusique bizarre...  

La récolte se fait à un stade ciblé en fonction des protocoles de recherche établis. En général, les schizontes matures - voire les rosaces - sont préférés car à ce stade, le parasite dispose d’un maximum de matériel antigénique. Compte tenu du cycle parasitaire et malgré tous les soins apportés à la culture, le plasmodium arrive à maturité bien souvent en pleine nuit. Ainsi je profitais de mes tours de garde administrative (comme sous-officier) pour effectuer le fameux « percoll ». Ce protocole délicat et long m’occupait au laboratoire, au lieu de passer bêtement mes nuits devant le poste de télévision dans ma salle de garde.

L’extraction d’antigène parasitaire commençait par une série de lavages (centrifugation) des cultures (hématies parasitées). Entretemps, je préparais deux dilutions de solution de silice avec du sorbitol. Le plus dur était de déposer délicatement celle de 90% au fond du tube à centrifuger, puis celle 70% juste au dessus. Ici tout tremblement est interdit. Enfin, cerise sur le gâteau, il fallait déposait une suspension d’hématies parasitées en guise de troisième et dernière phase supérieur.

Percoll Sorbitol (source)
L’ultracentrifugation faisait son reste. Et si j’ai été assez méticuleux, j’aurais la joie de récolter délicatement parmi plusieurs phases (bandes colorées différemment et séparées en fonction de leurs densités) celle qui m’intéresse.

Les schizontes se retrouveront dans une bande noire spécifique : un anneau sombre. Les trophozoïtes seront (toujours intra érythrocytaires) en interphase et moins dense.

Cette technique permettra une synchronisation partielle car on pourra les remettre en culture par la suite.

Une fois avoir congelés les schizontes, je peux enfin rejoindre mon poste de garde et me coucher. 

Telle est le fragment de vie d’un technicien de laboratoire dans une équipe de recherche sur le paludisme. Je vous fait grâce des protocoles de préparations des plaques d’anti malariques pour les tests de chimio sensibilité - ou de chimiorésistance ça dépend sous quel angle on voit les choses !

En plus du côté technique de ce métier, une motivation particulière ne m’a jamais quitté car ma famille à Madagascar fait partie des personnes potentiellement victime du paludisme, comme tant d’autres individus dans le monde intertropical.



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Mise à jour ce 27.02.2017 :

     Voici des planches pratiques pour le diagnostic microscopique afin de différencier les espèces de Plasmodium :

     

      

Elles sont tirées d'un document officiel de l'OMS : 

(lire le document)
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Mise à jour ce 30.04.2017 :
    Quand j'étais technicien à l'IMTSSA, j'ai eu l'occasion de travailler avec le Dr.  Milijaona Randrianarivelojosia. Aujourd'hui il est le chef du département paludisme de l'IPP d'Antananarivo.

(source)

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Mise à jour ce 04.12.2017 :
(lire l'article)




vendredi 15 novembre 2013

Paludisme - Tazomoka - 4

Suivons en détail (mais toujours de manière ludique) la cinétique de ce parasite sanguinicole chez l'homme. 
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mardi 29 octobre 2013

Paludisme - Tazomoka - 3

Il est temps de découvrir le vecteur de la malaria.

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AJM - 1990  © page 24
AJM - 1990  © page 25
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dimanche 29 septembre 2013

Paludisme - Tazomoka - 2

L'article précédent nous a présenté les quatre espèces pathogènes chez l'homme.

Il est bon de rappeler que seul Plasmodium falciparum peut se développer in vitro. Ainsi, la culture cellulaire permet de mieux connaître un des plus pernicieux parasites sanguinicoles.

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AJM - 1990 © page 17

 
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N'ayant jamais été impaludé, je ne minimise pas pour autant la malaria, parce que plusieurs de mes proches l'ont eu et ce fut même fatal pour certains d'entre eux !
 
AJM - 1990  © page 19

AJM - 1990  © page 20
AJM - 1990  © page 21

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(à suivre)





samedi 31 août 2013

Paludisme - Tazomoka - 1

Si le mot tazo désigne à la fois "fièvre" (Rajemisa 1985) et "paludisme" (Rajemisa 1965) tazomoka est spécifique à la "malaria" puisque ce mot fait bien allusion au vecteur dans  : "Tazo vokatry ny kaikitry ny moka anôfela" (SLP MINESEB,1986).

Ainsi entre 1965 et 1985, le dictionnaire malgache s'est enrichi de précisions suite à l'élargissement des connaissances sur cette pathologie. Malheureusement, le nombre de victimes de la fièvre des marais n'a pas régressé pour autant.

Il est alors légitime de se poser les questions suivantes : est-ce la faute au manque de médicaments ? est-ce l'incompétence du personnel médical ? est-ce l'absence de prophylaxie ?

Je viens de découvrir dans mes archives un document qui répond à toutes ces questions. Certes, Internet reste une mine inépuisable pour satisfaire profanes et professionnels, mais celui-ci ne manque pas d'intérêts car il est dans la droite lignée du proverbe chinois : "un dessin vaut mille explications". D'ailleurs la conclusion du fascicule confirme sa raison d'être : 


"Ce document a été conçu avant tout pour la formation du corps médical qui chaque jour est confronté au paludisme. Il se veut à la fois simple et attractif pour que le praticien puisse y puiser rapidement les informations dont il a besoin, mais également suffisamment complet pour que le spécialiste y trouve les données les plus récentes.

En conclusion, nous voudrions rester optimistes. Le paludisme a de toute évidence gagné une bataille : il est en pleine expansion ; les médicaments actuels commencent à voir leur efficacité diminuer ; la recherche thérapeutique n'a pas mis au point vraiment nouvelles depuis la chloroquine et le vaccin ne sera pas disponible avant une dizaine d'années. Pourtant, le paludisme est jugulable par des actions simples: meilleure défense contre les moustiques et surtout meilleure utilisation des médicaments.

Notre effort doit donc porter sur l'information, et celle ci doit commencer par ceux qui sont le plus concernés. Nous espérons que ce document les y aidera." (page 91)
AJM - 1990 ©

Technicien en culture cellulaire dans l'équipe de recherche sur le Plasmodium falciparum  à l'IMTSSA du Pharo, j'ai eu la chance de consulter ce document à l'occasion d'un symposium sur le paludisme. Ce document a été :

  • conçu par le Dr Philippe Khouri
  • réalisé artistiquement par Fadi Ghaleb
  • coordoné par Jean Luc Gauthier - Claude Engerer - Elie Chahine
  • dessiné par : Fadi Ghaleb - Saïd Abdel Sater
  • colorié (aérographie) par : Laurent Messarra - Georges Chahine
  • publié par AJM en 1990 (dont la devise est : "Nous rendons la médecine encore plus belle !")
AJM - 1990 © page 22

La préface du document insiste sur le fait que "malheureusement, le paludisme aujourd'hui est de plus en plus répandu et de plus en plus grave. Les armes mises à notre disposition se sont un peu émoussées, quoique bien utilisées, elles restent encore très efficaces ; or justement, elles sont rarement bien utilisées. De ce fait, si à ce jour un million de personnes meurent encore chaque année du paludisme c'est davantage par ignorance que par inefficacité des traitements proposés.



L'information est donc primordiale dans la lutte contre la malaria. Les populations exposées au paludisme doivent apprendre à se défendre contre les moustiques, et à réagir devant l'apparition des signes cliniques de la maladie. Cette information doit se faire à tous les niveaux: affiches, presse, radio… Elle doit également être transmise par tous les acteurs de la santé : médecins, sages femmes, infirmières, pharmaciens. Ce document leur est destiné, afin que par son intermédiaire, ils puissent apprendre à leurs patients comment se défendre contre le paludisme." (page 9)

Taxonomie des Plasmodium d'après H. Mehlhorn et V.Walldorf :

AJM - 1990 © page 12


AJM - 1990 © page 13
AJM - 1990 © page 14


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Mise à jour ce 22.05?2017 :

   Les entomologistes de l'IPM travaillent toujours sur les vecteurs du paludisme à Madagascar.


(lire l'article)



mercredi 31 juillet 2013

Parasitoses à Madagascar

Ceci est le prélude d'une petite tentative de séries d'articles sur les parasites. Pas ceux qui sont sous les feux des projecteurs de l'actualité du pays (c'est-à-dire ces personnes peu scrupuleuses qui ont conduit le pays au désastre : l'Homo parasitus) mais les authentiques parasitos du grec ancien παράσιτος.  

Il n'est surtout pas question ici de "faire mieux" que les sites médicaux spécialisés en la matière, mais juste de partager quelques documents entre les mains d'un profane. Commençons par l'étude d'un cas clinique :

la BILHARZIOSE

Cette maladie connue communément par les paysans malgaches sous l'appellation phonétique belazôza (du moins dans la région du lac Itasy) se nomme de manière plus académique takilodrano

Ceux qui se sont déjà frotté au takilotra, ces "lianes très abondantes de la famille des légumineuses, takilotra ou agy, dont les cosses sont extraordinairement velues. Lorsqu'elles sont sèches, les poils se détachent et occasionnent des démangeaisons intolérables" ("Revue d'ethnographie et des traditions populaires" - Volume 3 - Page 182 - Maurice Delafosse - 1922) en savent quelque chose. 

Effectivement, au moment de la contamination par les fameux furcocercaires ou kakandio (Rajemisa 1985) ou sokoraty (lexique malagasy-malagasy -  SLP/MINESEB) en malgache, l'impression du contact avec un poil à gratter (takilotra) est mémorable.

Pour ma part, je me rappelle d'être contraint d'interrompre à contre-coeur, une partie de pêche miraculeuse et de sortir illico presto de l'eau, pour me gratter rageusement sur la berge. Était-il dû à une invasion de furcocercaires - dermite des nageurs ? Le doute est permis car mon compagnon de pêche ce jour, bien qu'ayant subit le même désagrément n'a jamais fait de bilharziose à Mansoni comme moi. Pour être plus précis, nous trempions régulièrement dans tous ces lacs et cratères de l'Itasy lors des parties de pêche et de chasse. Notons aussi que cette région est répertoriée comme à risque selon l'IPM.

Il y a une autre région où j'aurais pu me faire contaminer aussi. Il s'agit de Vohiposa, un bourg proche d'Ambohimasoa. Naïvement, en tant que jeune bachelier, j'ai fait ma lessive dans la rivière du coin pendant mon service national hors des forces armées en 1981. La bilharziose à Mansoni fait des ravages dans le sud malgache.

A l'issue de mon service malgache, je m'expatrie en France et le hasard a fait que je devienne sous-officier du service de santé de l'armée de terre. Après des années sans incidents médicaux je suis devenu sujet aux asthénies intenses en fin de journée alors que j'étais à l'école de laborantin de l'hôpital des armées Desgenettes de Lyon en 1989.

Hospitalisé en service de médecine interne, j'ai subi tous les bilans systématiques que j'ai vu en cours avec mes professeurs : Bilan sanguin complet, myélogramme, radiographie, échoabdo... 

Comme je n'avais "juste qu'une petite" hépatosplénomégalie et que tous les autres bilans étaient négatifs, le chef de service de médecine interne s'orienta vers la bilharziose, étant donné mes origines malgaches associées à mon long séjour dans l'île.

Tous les examens complémentaires étaient alors positifs :
  • sérologies
  • électrosynérèse et immunoélectrophorèse
  • rectosigmoïdoscopie biopsies (granulome bilharzien)
  • fibroscopie digestive
 
varices oesophagiennes grade II (archives de l'auteur)
Diagnostic : "Bilharziose hépatique à Schistosoma mansoni" 

Cette forme grave avec hypertension portale, débutant par une phase asymptomatique, aurait pu être fatale dès lors que les signes traditionnels se seraient manifestés : rectorragie ou hémorragie digestive.

Je suis pleinement conscient de ma chance inouïe d'avoir été bien diagnostiqué, alors que des milliers de paysans malgaches meurent dans les campagnes reculées des années après leur contamination ET AVOIR CONTAMINEs d'autres individus. 
cours de parasitologie 1 de l'auteur

cours de parasitologie 2 de l'auteur
S'en suivent alors les traitements médicamenteux classiques très efficaces mais assez épuisants. Effectivement, il fallait éliminer tous mes "petits locataires", ces parasites par de gros comprimés et qui m'assommaient par la même occasion !

Une fois déparasité, il fallait aussi réduire la fibrose du foie par une prise per os d'autres médicaments.

Une surveillance de l'évolution des varices oesophagiennes se traduisait par des fibroscopies trimestrielles. Au début très désagréables, les séances (sans anesthésie / juste pour 5mn) sont rentrées dans la routine jusqu'au jour où j'ai littéralement broyé les doigts du spécialiste quand il m'a introduit l'embout de guidage dans la bouche. Cette triste confusion s'est terminée par mes excuses désordonnées et acceptées par un légendaire flegme de ma victime.  

Dès lors que les transaminases et GGT sont redevenus normaux et que le tout semblait stabilisé (varices oesophagiennes toujours grade II) l'hépato-gastro et le chirurgien viscéral de l'hôpital militaire Lavéran m'ont proposé une solution préventive au vue d'une éventuelle hémorragie digestive.

Le choix de cette solution radicale s'est justifié car j'étais un sujet jeune (trentenaire) non fumeur, ne buvant pas, sportif.

Bien que je leur faisais entièrement confiance, la décision ne fut pas simple en tant que bon père de famille car il fallait prendre en compte les risques chirurgicaux classiques.

Très pédagogique, le chirurgien m'expliqua le déroulement des 8 heures de table d'opération. La thrombopénie à 80 000 plaquettes nécessite d'innombrables hémostases à réaliser au fur et à mesure.

schéma de l'auteur
L'opération s'est passée à merveille. Toute l'équipe s'est investie à fond. J'ai omis de vous dire au début, qu'un cas comme le mien est assez rare en métropole, si bien qu'il a fait l'objet d'une publication scientifique dans la revue de médecine tropicale des armées.

Après quinze jours d'observation et une fois les 11 agrafes enlevées, je rentre chez moi avec une belle cicatrice de 20 centimètres de long en forme de "S couché" sur l'abdomen.

Depuis, les transaminases et GGT sont normaux et aucunes varices oesophagiennes. Je maintiens toujours une bonne hygiène alimentaire pour ce faire.

Cette article n'est qu'un simple témoignage tout en rendant hommage à tous les intervenants qui m'ont rendu service. Pourvu que le service de santé le reste et ne devienne pas un business !

Enfin, comme je n'oublie jamais d'où je viens, j'ai une pensée omniprésente pour ceux qui ont moins de chance que moi à Madagascar et la conclusion d'un article sur la bilharziose résume bien le volet socio-économique que je n'ai pas encore traité : 

"L’eau constitue le facteur principal dans la chaîne épidémiologique de la bilharziose : L'éclosion des oeufs, développement et survie des hôtes intermédiaires, dissémination des furcocercaires infestantes, contamination de l’homme. Malgré les succès obtenus dans la neutralisation de certains foyers, la grande plasticité des relations entre les hôtes, les parasites et les mollusques explique que l’épidémiologie des bilharzioses soit en constant remaniement et que cette maladie soit loin de disparaître. Au contraire, dans certaines régions, elle est en pleine voie d’extension, dépendante du développement économique et social et donc favorisée par la mise en valeur de nouvelles terres pour l’agriculture, elle même tributaire des ressources hydrauliques, et par l’apport de main-d’oeuvre provenant de régions parasitées. De plus les énormes déplacements de populations humaines, qui s’observent plus particulièrement dans le monde défavorisé, rendent illusoire la prophylaxie de masse. Il est regrettable que le bénéfice économique attendu par les travaux d’irrigation soit compromis, entre autres, par l’extension de l’endémie bilharzienne."


Il ne m'a pas semblé déplacer de présenter l'association Kaicedrat ici, pour la seule et simple raison qu'un de mes bienfaiteurs continue dans cette voie avec eux.


découvrir l'association
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Mise à jour le 28.12.2016  :

   Le Pr BARRY MARSALL s'est rendu dans la région de l'Itasy...

"Juste avant la conférence, une descente sur terrain sera réalisée à Ampefy, en collaboration avec le ministère de la Santé publique en vue de déterminer le « taux de réinfestation de la bilharziose mais aussi de faire un suivi de la prévalence de la maladie ». Le cas d’Ampefy ne représente évidemment pas la prévalence globale au niveau du district, mais selon le communiqué des organisateurs de la conférence, la descente sur terrain devrait permettre de « connaître l’intensité de l’infection chez les échantillons choisis"


(source)

dimanche 30 juin 2013

Générique à Madagascar ?

Certains disent "La santé n'a pas de prix".
D'autres diront plutôt "La santé a un prix".
Enfin, plusieurs d'entre nous pensent "La santé à tout pris" pour ainsi dire "Mamy ny aina" ou "Précieuse est la vie"...

"Les intrants des systèmes de santé comprennent des ressources à la fois physiques et financières. Les concepts et les mesures liés à ces intrants jouent deux rôles distincts dans le Rapport sur la santé dans le monde 2000. Tout d’abord, ils sont importants pour l’estimation de l’efficience des systèmes de santé. Le Rapport sur la santé dans le monde 2000 utilise explicitement les dépenses de santé totales comme intrant global dans ses estimations de l’efficience, mais les dépenses ont été implicitement utilisées pour faire état de l’utilisation des ressources physiques destinées à améliorer la santé. En deuxième lieu, on a débattu des intrants des systèmes de santé selon les fonctions des systèmes de santé. Dans le cas des intrants physiques, le canevas conceptuel a abordé leur disponibilité (production de ressources) et leur utilisation (dans la prestation de services)." (source)

Force est de constater qu'à Madagascar, il y a bien une santé pour les nantis et une santé pour les laisser-pour-compte. Ces derniers ont souvent recours à la médecine traditionnelle pour soulager leur souffrance. Il arrive aussi que ces mêmes malgaches aux revenus très faibles ont recours à l'automédication et se fournissent auprès des petites étales au bord de la route. Ces fournisseurs sans éthiques sont de véritables mines de médicaments pirates, bien souvent sans principe actif.

Lors du FORUM DES MÉTIERS DU PHARMACIEN du 19 et 20 NOVEMBRE 2010 au Motel Anosy d'Antananarivo, le Dr LAFY Roger a fait une présentation sur le "Plan d'action du Ministère de la Santé publique malgache pour le secteur pharmaceutique public et privé" lors du dernier jour du forum à 9h10.

En mai 2011, le Dr LAFY Roger a mis en garde sur l'usage non encadré des soins par massage (traditionnelle) qui représente, de ce fait, un risque potentiel aux patients. Néanmoins, 387 masseurs sont déjà regroupés au sein de l'association nationale des masseurs, bien qu'il n'existe pas encore de cursus, ni de formation dans leur corps de métier. (source)

Enfin courant juin et juillet 2011, le Dr LAFY ROGERDirecteur de la gestion des intrants de santé, du laboratoire et de la médecine traditionnelle - DGILMT de Madagascar - est allé à à Ouagadougou au Burkina Faso pour voir un exemple concret de réussite en terme de système d'approvisionnement en produits pharmaceutiques.
Cette expérience est déjà vécue par les burkinabe grâce à la CAMEG qui est une centrale d'achat qui arrive à maîtriser son système d'approvisionnement.

site de la Cameg 
Où en est l'accès aux génériques pour la population malgache actuellement ?